未成年の方へ

すべての治療に親権者の同意書が必要です

美容医療は、外見の整容を目的とした治療で、病気やケガの治療ではありません。そのため、まだ知識や経験が未熟である未成年の方が不利益を被る契約をしないため、品川スキンクリニックでは、すべての治療のお申込みにあたり、親権者の方の同意書をいただいております。

美容医療のお申込みには親権者の方の同意が必要です。

15歳以下の方
親権者の方の同伴+同意書が必要です。
16歳以上20歳未満の方
親権者の方の同意書と電話での確認
必要です。(既婚者の方を除く)

受ける施術に関係なく、同意書をご用意ください。

同意書の書き方

未成年者用同意書は、親権者様の署名があっても施術名・施術予定日・施術院等の記載漏れ、捺印がないなど不備がある場合には無効となります。

未成年者用同意書に不備や空欄がある場合、施術をお受け頂くことができません

同意書

  • 直筆で必ずご記入ください。
  • 直筆以外のご記入は無効となります(パソコン等)。
  • 鉛筆ではなく、ボールペン等で必ずご記入ください。
  • 万が一、同意書のご記入に不備があった場合は、治療をお受けいただくことができません。
  • 治療が決定していない場合は二重の処置やシミの処置などとご記入をお願いいたします。

同意書をダウンロードする

最近は治療時間が短いメニューも増えてきましたが、いかなる治療でも、未成年の方においては、親権者の方の同意をいただいてからお受けいただいています。
治療後のサポートなども考慮して、必ずご家族で話し合われてからご来院くださいね。

品川美容外科
品川本院 院長 秦医師

-注意事項-

未成年者用同意書は、親権者様の署名があっても施術名・施術予定日・施術院等の記載漏れ、捺印がないなど不備がある場合には無効となります。

  • ※施術名・施術予定日・施術院をご記入いただいてから、記載内容をご確認の上、親権者様に同意書への署名・捺印をお願いいたします。
  • ※未成年者用同意書に不備や空欄がある場合、施術をお受け頂くことができません。(カウンセリングは当日お受けいただけます)また施術内容が変更になった場合は、お手数ですが再度親権者様に確認を取った上でご記入いただく必要があります。
  • ※施術が決まっていない場合は、ご希望の治療内容(例:二重術、ニキビ治療等)のご記入をお願いいたします。
  • ※ご希望の施術が決まっている場合は、ホームページ等を確認していただき、必ず希望の施術名をご記入いただくようお願いいたします。
  • ※同意書はコピーやFAXでは無く、必ず原本をお持ちいただくようお願いいたします。

よくあるご質問

15歳以下の親権者の同伴は、ピアスやレーザー脱毛なども必要になりますか?
はい、必要です。いかなる治療でも15歳以下の方は親権者の同伴が必要です。
前に受けたことがある治療や処方してもらった内服薬は同意書がなくても大丈夫ですか?
いいえ、同意書がないとお受けいただけません。未成年の方は都度、同意書が必要です。
ローンを組みたいのですが、未成年でもOKですか?
いいえ、未成年の方は組むことができません。ローンのお申込みは親権者の方になりますので同伴の必要があります。